DEKLARACJA CZ£ONKOWSKA
                   Katolickie Stowarzyszenie Filmowe im. Œw. Maksymiliana Marii Kolbego         
ul.  Barska 2;  02-315 Warszawa www.ksfniepokalana.pl; e-mail.  festiwal@ksfniepokalana.pl    
                          tel.  (+48) 22 8234489; (+48) 601 814 096; (+48) 604 455 824   
   Pekao SA   00-897 Warszawa, Al. Jerozolimskie 65/79;   Nr 53 1240 6218 1111 0000 4616 2265 

Dane osobowe:
Imiκ i nazwisko………………………………………………………………………………………………………………………………..

Imiona Rodzicσw (nazwisko panieρskie matki)…………………………………………………………………………………

Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………………………………………………………….

Adres……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

telefon domowy……………………     tel. w pracy…………………. tel.  Kom……………………………….………………..

e-mail……………………………………………………  strona www …………………………………………………………………….

Wykszta³cenie (uczelnia)…………………………………………………………………………………………………………………….

Miejsce pracy (instytucja, adres)  ……………………………………………………………………………………………………….

Zawσd wykonywany………………………………..  Stanowisko……………………………………………………………………..

Zainteresowania w dziedzinie mediσw………………………………………………………………………………………………..

Parafia ew. duszpasterstwo (nazwa, adres)………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Podpis Proboszcza Parafii lub Duszpasterza…………………………………………………………………………………….…..

WprowadzajΉcy Cz³onkowie KSF (nazwisko, imiκ, podpis)

1/ ………………………………………………………………………………………              …… ……………………………………………..

2/ ………………………………………………………………………………………              …….………………………………………………

DecyzjΉ ZarzΉdu KSF w dniu………………………………………   przyjκto/nie przyjκto w poczet cz³onkσw KSF

Nr rejestru……………………………………………

Wysokoœζ  sk³adek………………………………………                            Wpisowe………………………………………..

Podpisy dwσch uprawnionych cz³onkσw ZarzΉdu KSF (nazwisko, funkcja, podpis)